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L'examen retrouve la douleur à la palpation 3 cm au-dessus de l'interligne articulaire lors de la mise en extension passive, aux alentours de 30% de flexion. A quoi sont dues les douleurs antérieures du genou en dehors de tout accident chez l'enfant? Chez l'enfant, les douleurs antérieurs du genou peuvent être en rapport avec des anomalies de croissance des noyaux à partir desquels l'os se forme (« noyaux osseux »). Cela peut être une douleur de la pointe inférieure de la rotule à l'effort et régressant mal au repos chez l'enfant de 11 à 13 ans, ou « maladie de Sinding Larsen et Johansson ». Souvent déclenchée par des microtraumatismes au cours de la pratique intensive du sport (saut, football, patinage artistique…), la douleur s'accompagne d'un empâtement de la pointe de la rotule et d'une douleur aiguë à la palpation de la pointe de la rotule et qui est réveillée lors de la contraction isométrique et contre résistance manuelle du muscle de la cuisse, le quadriceps. Il peut également s'agir d'une fracture parcellaire ou d'une fracture arrachement de la tubérosité tibiale antérieure.
Vidéo de la Conférence ISA-M2 sur "l'Instabilité Rotulienne": télécharger le lien you tube: Pour préparer l'intervention Un bilan d'imagerie sera réalisé par votre chirurgien à la recherche des facteurs favorisants la luxation rotulienne. Il s'agit en général de radiographies standard avec une télémétrie des axes des membres inférieurs et d'un scanner des TAGT voir d'une IRM du genou complémentaire. Le sevrage tabagique total devra être effectif avant l'intervention et se prolongé au moins 6 mois. La veille et le matin de l'intervention, vous devrez prendre une douche avec un produit à base de savon chirurgical ou de désinfectant (bétadine/hibiscrub). Eventuellement, le site opératoire sera dépilé par une crème dépilatoire ou une tondeuse (le rasage est déconseillé). Il vous faut éviter toutes plaies ou excoriations cutanées en regard du genou à opérer. L'acte chirurgical L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale. Une incision cutanée antérieure est réalisée, la tubérosité osseuse tibiale antérieure est repérée ainsi que l'ensemble tendon rotulien inséré dessus, la tubérosité tibiale antérieure est relevée en baguette osseuse par une ostéotomie à la scie oscillante, le tendon rotulien est libéré médialement et latéralement de ses adhérences et tout ce bloc os-tendon est refixé par vis sur le tibia soit plus bas si l'anomalie morphologique préopératoire était une rotule trop haute (2 vis) et/ou soit plus médialement si la TTA était trop latéralisée (1 vis si médialisation simple sans abaissement).
Si le siège de la douleur est au niveau de l'interligne, il faut évoquer une lésion de la corne antérieure du ménisque interne. Si le siège de la douleur est sous l'interligne, il peut s'agir d'une « tendinite de la patte d'oie » qui correspond à l'insertion sur le tibia des tendons des muscles couturier, droit-interne et demi-tendineux. Ce diagnostic est souvent évoqué par excès du fait de la présence de douleurs sous-cutanées (« cellulagies »). Dans la souffrance de la patte d'oie, la douleur se réveille électivement en flexion-rotation interne contrariée du genou. En cas de douleur à la partie supérieure de la face externe du genou, il faut évoquer une lésion du ménisque externe, voire un kyste du ménisque externe en cas de tuméfaction, ou une atteinte de l'articulation péronéo-tibiale supérieure ou une entorse de ligament latéral externe qui s'insère sur la tête du péroné. Chez un sportif, de type coureur de fond ou cycliste, une douleur externe au niveau latéral interne du genou (au-dessus des ménisques donc), peut être en rapport avec une irritation de la « bandelette ilio-tibiale », avec parfois une bursite associée, qui se produit par le frottement de la bandelette sur un genu varum (« jambes arquées ») et avec un tubercule osseux sus-condylien un peu saillant (« syndrome de l'essuie-glace »).
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Cependant, lorsqu'un dégagement ne comporte qu'une unité de passage, la largeur est portée de 0, 60 m à 0, 90 m ou que deux unités de passage la largeur est portée de 1, 20 m à 1, 40 m (C. 4216-5). En outre, aucune saillie ou dépôt ne doit réduire la largeur réglementaire des dégagements. Toutefois, les aménagements fixes sont admis jusqu'à une hauteur maximale de 1, 10 m, à condition qu'ils ne fassent pas saillie de plus de 0, 10 m (C. 4216-7). Ainsi, les locaux auxquels les travailleurs ont normalement accès sont desservis par des dégagements dont le nombre et la largeur exigibles sont précisés dans le tableau ci-après reproduit. Nombre de dégagements Effectif Nb de dégagements Nb total d'UP (1) Moins de 20 personnes 1 1 De 20 à 50 personnes 1 + 1 dégagement accessoire 1 (2) ou 1 (3) 2 De 51 à 100 personnes 2 2 Ou 1 + 1 dégagement accessoire (2) 2 De 101 à 200 personnes 2 3 De 201 à 300 personnes 2 4 De 301 à 400 personnes 2 5 De 401 à 500 personnes 2 6 Au-dessus des 500 premières personnes: +1 par 500 pers.
Par « dégagement », on entend, quelle que soit la nature du bâtiment, toute partie de la construction permettant le cheminement d'évacuation des occupants: circulation horizontale, zone de circulation, escalier, ascenseur, couloir, rampe, porte, sortie, issue... Les dégagements sont dits « protégés » lorsque les personnes s'y trouvent à l'abri des flammes et de la fumée, soit parce que les parois offrent un degré minimum de résistance au feu (dégagements encloisonnés), soit parce qu'ils sont exposés à l'air libre. La largeur des dégagements Des dispositions communes aux locaux de travail nouvellement construits ou aménagés, aux ERP et aux IGH définissent la largeur des dégagements. Elle doit être proportionnée au nombre de personnes appelées à les utiliser. La largeur minimale: l'unité de passage La largeur minimale de chaque dégagement doit être calculée en fonction d'une largeur-type appelée « unité de passage » (UP), égale à 0, 60 m. Toutefois, quand un dégagement ne comporte qu'une ou deux unités de passage, la largeur est respectivement portée de 0, 60 m à 0, 90 m et de 1, 20 m à 1, 40 m (art.
En outre, les paliers doivent avoir une largeur égale à celle des escaliers et, dans le cas de volées non contrariées, leur longueur doit être supérieure à 1 mètre (art. R. 235-4-7 c. et art. CO 55). Cette dernière disposition est également prescrite dans les IGH (art. GH 24). Dans les locaux de travail nouvellement construits ou aménagés et dans les ERP: - les escaliers tournants doivent être à balancement continu sans autre palier que ceux desservant les étages. Les dimensions des marches sur la ligne de foulée doivent être conformes aux règles de l'art et le giron extérieur des marches doit être inférieur à 42 cm (art. CO 56); - les marches ne doivent pas être glissantes et les marches successives doivent se recouvrir de 5 cm s'il n'y a pas de contre-marches (art. et art. CO 51). Les escaliers doivent être munis de rampe ou de main-courante; ceux d'une largeur au moins égale à deux unités de passage, soit 1, 40 m, (ou d'au moins 1, 50 m dans les locaux de travail existants) en sont munis de chaque côté (art.
(6) Le nombre minimum des dégagements doit être augmenté d'une unité par 500 personnes ou bien d'une fraction de 500 personnes; (7) La largeur totale des dégagements doit être augmentée de 0, 50 m par 100 personnes ou fraction de 100 personnes. Mais comme la largeur de tout dégagement fait partie des dégagements réglementaires, elle ne doit jamais être inférieure à 0, 80 m. D'autre part, on notera que dans le cas de rénovation ou d'aménagement d'un établissement dans un immeuble existant, la largeur de 0, 90 m peut être ramenée à 0, 80 m. Types de dégagements Les dégagements réglementaires constituent l'ensemble des dégagements comptant dans le nombre minimal des dégagements imposés par la réglementation. Aussi, il convient de distinguer les dégagements: Normaux: ce sont ceux qui comptent dans le nombre minimal de dégagements imposés; De secours: ce sont des dégagements qui pour des raisons d'exploitation ne sont pas utilisés en permanence; Accessoires: ce sont des éléments imposés lorsque, exceptionnellement, les dégagements normaux ne sont pas judicieusement répartis; Supplémentaires: ils concernent tous les dégagements en surnombre des dégagements imposés par la réglementation.
En effet le volume d'une masse gazeuse peut être amené à varier fortement. Par exemple, pour le circuit secondaire d'une centrale électrique, le débit volumique de l'eau liquide qui entre dans l'échangeur est bien plus faible que celui de la vapeur d'eau produite qui part faire tourner la turbine. Le débit massique, cependant, reste identique en tous points du circuit. Il est plus facile de détecter une perte massique du fluide caloporteur (l'eau dans le cas précédent) d'un circuit par différence de débits massiques. Le débit massique d'un turboréacteur de type CFM56 au décollage est de l'ordre de 480 kg/s pour un diamètre d'entrée de 1, 8 m. Ainsi la vitesse débitante, ou vitesse moyenne, à ce régime est de l'ordre de 188 m/s. Toutefois, si un gaz reste dans tout le circuit dans des conditions de température et de pression constantes, il sera par convention utilisé l'unité volumique: c'est le cas pour les circuits de ventilation ou les circuits d'alimentation de gaz réglés en pression.
(4) +1 UP pour 100 pers. (5) Largeur cumulées des dégagements Effectif Nb de dégagements Largeur totale cumulée Moins de 20 personnes 1 0, 8 m De 20 à 100 personnes 1 1, 5 m De 101 à 300 personnes 2 2, 00 m De 301 à 500 personnes 2 2, 5 m Au-delà de 500 personnes: 2 +1 par 500 pers. (6) 2, 5 m + 0, 5 m / 100 pers. (7) Tableaux issus de l'article R. 4227-5 du Code du travail.